行 政 处 罚 文 书

（示范文本）

卷 宗 目 录

序 号	材 料 名 称	页 数	卷 内 页 数
证据材料备考表
举报案件登记表
行政处罚案件立案审批表

询 问 笔 录

检查（勘验）笔录
抽样取证审批表
抽样取证通知书
抽样取证物品清单
抽样取证物品处理通知书
抽样取证物品处理清单
行政处罚先行告知书

陈述（申辩）书

陈述（申辩）笔录
听证告知书
听证申请书
听证通知书
听证公告

听 证 笔 录

案 件 集 体 讨 论 笔 录
案件处理审批表
案件移送函
移送案件涉案物品清单
行政处罚决定书

送达回证

行政处罚案件结案审批表
行政处罚案件结案报告

证据材料备考表

序号	名 称	数 量	提取时间	提取地点	存放地点	保存责任人	备 注
注：此表仅用于对不能随文书立卷装订的录音、录像或者实物等证据。

举报案件登记表

案 由
案件来源
举

报

人	姓 名
性 别
年 龄
工作单位
电 话
住 址
邮 编
被举报人	名称/姓名
法定代表人
年 龄
工作单位
电 话
住 址
邮 编
记录人
记 录 时 间	年 月 日 时 分
案

件

简

要

情

况

记

录
注：行政执法机关应当保守秘密。

行政处罚案件立案审批表

当

事

人	名称/姓名
法定代表人
年 龄
工作单位
电 话
住 址
邮 编
案 由
案件来源
案 件

简 要

情 况

承 办 人

意 见

年 月 日
承办机构

审核意见

年 月 日
行政负责人

审批意见

年 月 日

询 问 笔 录

询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分

询问地点：

被询问人： 性别： 年龄：

工作单位： 职务：

住址：

邮编： 电话：

与本案关系：

询问人： 记录人：

工作单位：

告知陈述（申辩）权利：

询问内容：

（以下是询问笔录尾页）

应注明“询问笔录上述内容，记录属实。”

被询问人签字： 年 月 日

拒绝签字的理由：

询问人签字： 年 月 日

记录人签字： 年 月 日

第 页共 页

检查（勘验）笔录

检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点：

被检查人： 性别： 年龄

工作单位： 电话：

法人或者其他组织：

住址： 邮编：

与本案关系：

见证人：

检查人： 记录人：

工作单位：

现场情况：

（以下是检查笔录尾页）

应注明：“检查（勘验）笔录上述内容，记录属实。”

被检查人签字： 年 月 日

拒绝签字的理由：

见证人签字： 年 月 日

检查人签字： 年 月 日

记录人签字： 年 月 日

第 页共 页

抽样取证审批表

被取证人

名称（姓名）
法定代表人
拟抽样取证日期	年 月 日	拟抽样取证地点
案 由
抽

样

取

证

理

由

承办人

意 见

年 月 日
承办机构

审核意见

年 月 日
行政负责人

审批意见

年 月 日

抽样取证通知书

罚抽证通字[ ]第（ ）号

：

你（单位）因

行为，违反了《……法》

的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品予以抽样取证。

附：抽样取证物品清单

被抽样取证人： 年 月 日

（公章）

年 月 日

抽样取证物品清单

单位（公章）：

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	备 注

被抽样取证人： 年 月 日

拒绝签字情况及理由：

抽样取证人员： 、 年 月 日

抽样取证物品处理通知书

罚抽处通字[ ]第（ ）号

：

你（单位）因

行为，违反了《……法》

的规定，本机关于 年 月 日对抽样取证物品清单所列物品进行了抽样取证，经抽样取证

。

依照《……法》 的规定，对抽样取证物品处理清单所列物品予以 。

附：抽样取证物品处理清单

被抽样取证人： 年 月 日

（公章）

年 月 日

抽样取证物品处理清单

单位（公章）：

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	备 注

被抽样取证人： 年 月 日

拒绝签字情况及理由：

抽样取证物品处理人： 、 年 月 日

行政处罚先行告知书

罚先告字[ ]第（）号

：

你（单位）于 年 月 日至 年 月 日，因

行为，违反了《中华人民共和国……法》 的规定，本机关依照《……法》 的规定，拟对你（单位）作出 （种类、数额或者期限）行政处罚。

如你（单位）对我委（局）上述认定的违法事实、处罚依据及处罚内容等持有异议，可在 年 月 日前提出书面陈述（答辩）意见，或到 进行陈述（申辩）。逾期视为放弃陈述（申辩）权利。

联系人：

电 话：

地 址：

被告知人： 年 月 日

（公章）

年 月 日

陈述（申辩）书

陈述（申辩）人： 法定代表人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

住址： 邮编：

与本案的关系：

委托代理人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

地址： 邮编：

陈述（申辩）的目的：

陈述（申辩）的事实和理由：

陈述（申辩）人：

委托代理人：

年 月 日

陈述（申辩）笔录

陈述（申辩）时间： 年 月 日 时 分至 时 分

陈述（申辩）地点：

陈述（申辩）人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

住址： 邮编：

与本案关系：

记录人： 工作单位：

陈述（申辩）的目的：

陈述（申辩）的事实和理由：

应注明：“陈述（申辩）笔录上述内容，记录属实。”

陈述（申辩）人签字： 年 月 日

记录人签字： 年 月 日

第 页共 页

听证告知书

罚听告字[ ]第（ ）号

：

你（单位）于 年 月 日至 年 月 日，因 行为，违反了《……法》 的规定，本机关依照《……法》 的规定，拟对你（单位）作出

（种类、数额或者期限）行政处罚。

如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后三日内向我委（局）提出申请。逾期视为放弃听证权利。

联系人：

电 话：

地 址：

被告知人： 年 月 日

（公章）

年 月 日

听证申请书

听证申请人： 法定代表人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

住址： 邮编：

与本案关系：

委托代理人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

拟实施行政处罚机关：

拟行政处罚内容：

申请听证的目的：

申请听证的事实和理由：

此致

（机关）

申请人：

委托代理人：

年 月 日

听证通知书

罚听通字[ ]第（ ）号

：

根据你（单位） 年 月 日提出的听证申请，本机关定于 年 月 日 时 分在 举行（不）公开听证，请你（单位）准时参加。

听证主持人： 任职部门： 职务：

听证员： 任职部门： 职务：

记录人： 任职部门： 职务：

你（单位）如申请主持人或者听证员回避，可在听证举行前向我委（局）提出申请并说明理由。你（单位）可以委托1-2名代理人参加听证；无特殊原因，不按时参加听证，又不事先说明理由，视为放弃听证权利。

联系人：

电 话：

地 址：

被通知人： 年 月 日

（公章）

年 月 日

听证公告

罚听公字[ ]第（ ）号

根据 （法律、法规和规章的名称及条款）的规定，本机关定于 年 月 日 时

分，在 就 一案，举行公开听证。

有关公民、法人或者其他组织可以申请参加听证会。如申请参加本次听证会，可在 年 月 日到本机关办理有关参加听证的手续，领取《听证出席证》。

特此公告。

联系人：

电 话：

地 址：

（公章）

公告机关名称

年 月 日

听 证 笔 录

听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分

听证地点： 听证方式：

听证申请人： 法定代表人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

住址： 邮编：

委托代理人： 职务：

工作单位： 电话：

利害关系人： 法定代表人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

委托代理人： 职务：

工作单位： 电话：

案件承办人： 性别： 年龄： 职务：

工作单位： 电话：

案件承办人： 性别： 年龄： 职务：

工作单位： 电话：

听证主持人、听证员： 记录人：

听证的目的：

告知权利：

听证内容：

应注明：“听证笔录上述内容，记录属实。”

听证申请人： 年 月 日

委托代理人： 年 月 日

利害关系人： 年 月 日

委托代理人： 年 月 日

案件承办人： 年 月 日

听证主持人、听证员： 年 月 日

记录人： 年 月 日

第 页共 页

案 件 集 体 讨 论 笔 录

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分

地 点：

集体讨论案由：

主持人： 职务： 记录人： 职务：

参加人：

列席人：

案件承办人汇报案件情况：

听证主持人汇报听证情况：

参加讨论人员意见和理由：

结论性意见:

行政负责人： 年 月 日

第 页共 页

案件处理审批表

案 由
案件来源
当

事

人	名称/姓名
法定代表人
年 龄
工作单位
电 话
住 址
邮 编
案

件

基

本

情

况

承办人

意 见

年 月 日
承办机构

审核意见

年 月 日
行政负责人

审批意见

年 月 日

案件移送函

罚移送字[ ]第（ ）号

：

本机关于 年 月 日对

一案立案调查，在调查中发现：

，故此案超出本机关管辖范围。

依照 规定，现将该案移送你单位处理。

附：

1、案件简介及有关材料 件

2、移送案件涉案物品清单

（公章）

年 月 日

移送案件涉案物品清单

单位（公章）：

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	备 注

移送案件接收人： 年 月 日

拒绝签字情况及理由：

移送案件移送人： 、 年 月 日

行政处罚决定书

罚决字[ ]第（ ）号

当事人： 法定代表人： 性别： 年龄：

工作单位： 电话：

住址： 邮编：

本机关于 年 月 日对

一案立案调查。经查，你（单位）

违法事实：

上述违法行为事实清楚，证据确凿。依照《中华人民共和国……法》第 条第 款之规定，决定

决定内容：

1、x x x

2、x x x

3、x x x

行政处罚履行方式和期限：

本决定自送达当事人时发生法律效力。

你（单位）如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向该部门的本级人民政府申请行政复议，或者三个月内向 人民法院起诉。逾期无合法依据，又不履行行政处罚决定的，我委（局）将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。

（公章）

年 月 日

送达回证

罚回证字[ ]第（ ）号

案 由
送达文书名称、文号
被 送 达 人

送 达 地 点
被送达人（签字或盖章）
代 收 人
送 达 日 期	年 月 日
送 达 方 式
邮寄日期	年 月 日
挂号信号码
拒 收 理 由

见证人（签字）	年 月 日
送达人（签字）	年 月 日
备 注

注：委托或邮寄送达的，请签收后将送达回证速退本机关。

行政处罚案件结案审批表

行政处罚文书文号
发文日期	年 月 日
案 由
案件来源
发案时间	年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
案件简要情况

行政处罚内容
行政处罚执行情况
承办人

意 见

年 月 日
承办机构

审核意见

年 月 日
行政负责人

审批意见

年 月 日

行政处罚案件结案报告

单位：（公章）

当

事

人	名称/姓名
法定代表人
年 龄
工作单位
电 话
住 址
邮 编
案 由
案件来源
案发时间	年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
行政处罚文书文号
结案日期	年 月 日
案

件

简

要

情

况

行政处罚

内 容
执 行

方 式	□自动履行 □复议结案 □诉讼结案 □强制执行
执行结果
填表人： 年 月 日